Los retos del mundo actual exigen nuevas formas de actuación profesional en las instituciones de salud cubana que garanticen los cambios necesarios para su desarrollo sostenible. La dirección de salud hace suyas estas exigencias ya que demanda al profesional crecer en destrezas y conocimientos que promuevan el desarrollo que les permita enfrentar los desafíos. En este contexto, el proceso de dirección de salud en Cuba muestra la necesidad de propuestas de alternativas para la profesionalización de sus directivos. En este sentido existen limitados resultados en los niveles de desarrollo teóricos y prácticos de esta categoría relacionada con el campo de los métodos de dirección.

La formación profesional constituye una alternativa estratégica para el desarrollo del país que pretenden evolucionar hacia un futuro mejor, a tenor de las condiciones económicas y sociales imperantes en la actualidad. No obstante, los tiempos actuales exigen que la labor de la dirección en salud se caracterice por niveles de profesionalización en correspondencia con las múltiples situaciones propias de la gestión institucional y social, por ello, se coincide con el criterio que considera que las capacidades y habilidades básicas se enriquecen con la formación y desarrollo de otras.^8,9,10

En consonancia con lo anterior, el proceso de profesionalización de los directores en salud, en sentido genérico- refiriéndonos a todos los que tienen la responsabilidad de dirigir una organización- en lo referente a su actuación, permitiría la mejora y el desarrollo profesional de ellos. Por tanto, la profesionalización se deberá definir claramente, pues resulta una importante herramienta para la dirección, al proporcionar información de carácter desarrollador que sirve para el cumplimiento de dichos propósitos.

Los análisis realizados confirman, como idea básica, que la formación y desarrollo de la profesionalización de directivos en salud, es un imperativo en estos tiempos,^11,12,13 si se aspira a una gestión de la calidad de los servicios a partir de posiciones dialécticas que asuman la dirección como catalizadora de procesos para el cumplimiento de objetivos.^14,15,16

La incorporación a la nueva economía de la sociedad y la adaptación o inserción a un mercado de trabajo que se transforma a gran velocidad no se podrá desarrollar por parte de un profesional si solo se plantea el objetivo de adquirir un conjunto de conocimientos y destrezas. Entre los aspectos que ocupa a los investigadores de las ciencias se encuentran el referido a la conceptuación de la profesionalización, no solamente en la búsqueda de la definición teórica del concepto, sino en la toma de posición para adecuar el desarrollo de este proceso formativo de gran importancia para los profesionales que dirigen del siglo xxi y de los venideros.¹⁷ por lo ya expuesto.

La profesionalización tuvo sus premisas alrededor del siglo xiii en la edad media con el surgimiento de los gremios de comerciantes, cuando lucharon por los derechos exclusivos para la práctica de sus oficios como jornaleros y la participación de aprendices no remunerados. Luego de la formación de los estados nacionales en el siglo xix estos adoptaron la forma de asociaciones o colegios profesionales, tenían como objetivo supervisar la conducta de los miembros de la profesión y un cierto grado de demarcación entre estos y los clasificados como amateurs.^18,19

Esto crea una división jerárquica entre el gobierno autorizado de los perfiles profesionales y la diferente ciudadanía. Esta demarcación se denomina a menudo "cierre ocupacional",^20,21,22) ya que significa que la profesión se encuentra cerrada a la entrada de forasteros, aficionados y de no cualificados. El proceso de profesionalización establece un grupo de normas y de conducta de cualificación de los miembros, pues tiende a insistir en que estos actúen en "conformidad con dichas normas"²³⁾ y cumplir, más o menos estrictamente, con los procedimientos establecidos para asegurar la acreditación en conformidad con las expectativas generales de la profesión.

Actualmente la evolución de los métodos de dirección está marcada por situar las aspiraciones éticas, espirituales, sociales dentro de la profesionalización del hombre como centro del problema, resultado de la creación humana y máxima expresión de su conciencia;^24,25) “…se basa en el rescate del humanismo que, como esencia marca la diferencia entre el hombre y el resto de los miembros del reino animal.” En paralelo Añorga planteó que el humanismo, sin conocimientos y habilidades, no puede transformar el medio y garantizar las necesidades básicas del hombre para su superación y perpetuación.²⁶⁾ Estas palabras refrendan la relación de la bioética con la profesionalización como parte del hombre en un entorno determinado, en el marco de la actualización de los métodos de dirección. De igual manera la relaciona con sus necesidades básicas de conocimiento especializado según su actividad profesional.

El arte de dirigir ha logrado el reconocimiento y alta valoración de la sociedad en que se desarrolla. Este status alcanzado obliga cada vez más, a que sus profesionales respondan a las exigencias de esa sociedad a la que se deben. Es necesario que enfrenten el desarrollo científico tecnológico incorporándolo a su quehacer, siempre en beneficio del hombre, sin perder de vista el sentido humanista de la profesión y basado en los principios éticos a los que se deben: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Sarramona en 1994 expone que el proceso de profesionalización es: “...evidentemente el demandado por grupos de saberes profesionales que se construyen y se reconstruyen gracias a la constatación de la aplicabilidad de los conocimientos teóricos a la formación de los saberes que surgen de la actuación práctica...”²⁷ Este autor pone de manifiesto como la profesionalización, como proceso, requiere del desarrollo continuo de la aplicación práctica de la teoría.

Valiente²⁸⁾ en 2001 citado por Tosar²⁹⁾ se refiere a que la profesionalización debe entenderse como el conjunto de capacidades que, con una organización y funcionamiento sistémico, hacen posible la conjugación armónica entre el “saber”, “saber hacer” y “saber ser” en el sujeto, manifestado en la ejecución de sus tareas con gran atención, cuidado, exactitud, rapidez y un alto grado de motivación, que se fundamenta en el empleo de los principios, métodos, formas, tecnologías y medios que corresponden en cada caso, sobre la base de una elevada preparación (con experiencia) y que puede ser evaluada a través de su actuación profesional, y sus resultados.

Este autor fundamenta de manera significativa la profesionalización, como conjunto de capacidades, con el empleo de varios elementos y entre ellos menciona los métodos. Es decir, la profesionalización en el caso del que ejerce la dirección tiene su manifestación en el desempeño de este directivo mediante, entre otras expresiones, los métodos de dirección que mostrarán una elevada preparación (con experiencia) evaluada a través de sus resultados.

La profesionalización lleva implícito la organización y el funcionamiento integral del que realiza la dirección en salud, así como la combinación de conocimientos en los requerimientos para su ejecución. Alude a la relación entre el desarrollo profesional obtenido por los sujetos y los requerimientos del encargo social de la entidad. La autora Añorga²⁰ considera que la profesionalización es un proceso que generalmente tiene su génesis en la formación escolarizada del individuo. Posee como esencia la reorientación o especialización según el caso, de los recursos laborales calificados, a través del cual se logra alcanzar la eficiencia en la adquisición y/o desarrollo de las competencias básicas exigidas por el modelo profesional.

Esta definición apunta a la continuidad del proceso relacionándolo con la eficacia desde las habilidades y destrezas básicas exigidas por la responsabilidad de dirigir, elementos que coinciden con otros investigadores.^19,26,28,29 Por tanto, se puede decir que es un proceso educativo relacionado con la adquisición y/o desarrollo de las habilidades y destrezas básicas demandadas por el modelo profesional manifestándose en su actuación.

La palabra administración proviene del latín ad ‘hacia’, ‘dirección’, ‘tendencia’, y minister ‘subordinación’, ‘obediencia’, ‘al servicio de’; y significa ‘aquel que realiza una función bajo el mando de otro’; es decir, ‘aquel que presta un servicio a otro’, ‘estar al servicio de otro’ -de la sociedad, haciéndola más productiva (eficiencia), para el cumplimiento de sus objetivos (eficacia).³⁰

La administración es la ciencia social que tiene por objeto el estudio de las organizaciones y la técnica encargada de la planificación, organización, dirección y control de los recursos³⁰ (humanos, financieros, materiales, tecnológicos y del conocimiento) de una organización, con el fin de obtener eficiencia o máximo beneficio posible; este beneficio puede ser social, económico o estratégico, según los fines perseguidos por dicha organización.

Según Terry la dirección consiste en lograr un objetivo predeterminado, mediante el esfuerzo ajeno. Para Fernández Arenas es una ciencia social que persigue la satisfacción de objetivos institucionales por medio de una estructura y a través del esfuerzo humano coordinado. Los autores Münch Galindo y García Martínez la consideran como el proceso cuyo objeto es la coordinación eficaz y eficiente de los recursos de un grupo social para lograr sus objetivos con la máxima productividad. Kaplan A. específicamente la describe como “una gestión intercultural y social, basada en un enfoque interdisciplinario”.^{31,32,33,34,35} Todas estas definiciones contienen ciertos elementos en común:

• La existencia de uno o varios objetivos hacia el cual está enfocada la administración.

• Menciona la eficacia, es decir, lograr los objetivos en el mejor tiempo y cantidad.

• La eficiencia que se refiere al logro de los objetivos, pero al menor costo y la máxima calidad.

• La administración se da en grupos sociales.

• Debe existir la coordinación de recursos para lograr el fin común.

• Productividad, es la obtención de los máximos resultados con el mínimo de recursos, en términos de eficacia y eficiencia.

• La utilidad que en salud es calidad.

Existen dificultades al remontarse al origen de la historia de la administración y con ella de la dirección; algunos escritores, remontan el desarrollo de la administración a los comerciantes sumerios y a los egipcios antiguos constructores de las pirámides, o a los métodos organizativos de la Iglesia y las milicias antiguas. Sin embargo, muchas empresas pre-industriales, dada su escala pequeña, no se sentían obligadas a hacer frente sistemáticamente a las aplicaciones de la administración.

Las innovaciones tales como la extensión de los números árabes (entre los siglos v y xv) y la aparición de la contabilidad de partida doble en 1494 proporcionaron las herramientas para el planeamiento y el control de la organización, y de esta forma el nacimiento formal de la administración. Sin embargo es en el Siglo xix cuando aparecen las primeras publicaciones donde se hablaba de la administración de manera científica, y el primer acercamiento de un método que reclamaba urgencia dada la aparición de la Revolución Industrial.^18,31,32

En este contexto la dirección en salud o administración sanitaria es la ciencia social y técnica relacionada con la planificación, organización, dirección y control de las entidades públicas del sector salud, medio ambiente, recursos naturales, saneamiento básico urbano y rural, innovación tecnológica, mediante la optimización de recursos financieros, tecnológicos y humanos.⁷⁾ En otras palabras, la dirección en salud es la administración de empresas aplicada a las empresas proveedoras de bienes y servicios de salud - sanitarios, y ambientales, que resulten en el mantenimiento o restablecimiento en la salud de las personas usuarias, a quienes -dentro del establecimiento de salud- se les pudiera denominar clientes y/o pacientes; así como del desarrollo sostenible.

La formación de un administrador en salud debe estar en función de las necesidades de dicho sector, debe tener la capacidad académica, autonomía, valores y visión acorde con la unidad asistencial que dirija para optimizar sus recursos materiales, económicos, humanos, tecnológicos y el conocimiento. A la dirección en salud también se la conoce con los nombres de gerencia en salud, gestión sanitaria, gestión clínica, administración de empresas de salud, administración de servicios de salud y gerencia de servicios de salud.¹⁸⁾ Se destaca la Tecnología en Saneamiento Ambiental como base para la Administración.

La profesión de dirección en salud tiene muchos aspectos: según el nivel en que se sitúe, deberá vivir con la rutina y con la incertidumbre diaria del nivel operacional o con la planificación, organización, dirección y control de las actividades de su departamento o división en el nivel intermedio, o incluso con el proceso decisorio en el nivel institucional, orientado hacia un ambiente externo, al que la entidad pretende servir al tener como cliente los pacientes. Cuanto más se preocupe la dirección para saber o aprender cómo se ejecutan las tareas, más preparado estará para actuar en el nivel operacional de la institución de salud. Mientras más se ocupe en desarrollar de manera práctica los conceptos innovadores, más preparado estará para actuar en el nivel institucional de la institución de salud.

La formación de directivos que asuman responsabilidades de conducción de instituciones de salud es una actividad a la que antes de la II Guerra Mundial no se prestaba gran importancia;⁴ pero, en correspondencia con el desarrollo económico y la necesidad de elevar la calidad de los servicios de salud han entendido la necesidad de encontrar y formar a sus futuros dirigentes.

Para responder a los requerimientos de una gestión de calidad para todos en salud, es indispensable promover la profesionalización de los directores para que estén preparados científica y metodológicamente, hacia desarrollar procesos de planificación, organización, dirección, control y formación de directivos sobre la base de las dimensiones de desarrollo-transformación-salud previstas en los lineamientos del Partido Comunista de Cuba.

Un gestor de dirección debe conocer cómo se prepara un presupuesto de gastos o una previsión de ventas, como se construye un organigrama o flujograma, como se interpreta un balance, como se elabora la planificación y el control de producción, ya que estos conocimientos son valiosos para la administración, sin embargo lo más importante y fundamental es saber cómo utilizarlos y en qué circunstancias aplicarlos de manera adecuada.

El proceso de conversión del rol de los directivos de salud en un profesional capaz no solamente de asumir funciones administrativas, sino de desarrollar procesos de dirección científico-educativo de la gestión de calidad, es una exigencia no solo de las transformaciones acaecidas en la organización del trabajo, sino una consecuencia de los procesos de descentralización, de la autonomía en la gestión de los recursos materiales, humanos y financieros, que se contraponen al rol tradicional de los métodos de director que actúa aislado de los procesos de la gestión de salud.

Los criterios que deben orientar la actividad de dirección en las instituciones de salud se relacionan con la pertinencia social, la calidad en los servicios y la atención constante al factor humano, por lo que se deberá lograr el máximo nivel de desempeño profesional y el desarrollo de las cualidades institucionales asociadas a una elevada cultura salubrista que debe ser creada por el director para responder a la compleja interacción promovida por él. Esta intensa interacción debe provocar el establecimiento de relaciones entre todos los miembros del colectivo de trabajadores y de este con los pacientes que actúan como clientes. A partir de una dirección participativa es que puede darse el clima la atención que propicie el desarrollo de realizaciones personales superiores, donde primen el compromiso, la ética, el respeto, la moral, la motivación y la necesidad de superación.

En relación con los métodos, según el Diccionario de la Real Academia de la Legua Española, proviene del griego: μετά, metá 'hacia, a lo largo ὁδός hodós 'camino'.^18,33) Esta definición establece la relación entre método, vía y resultado. De esta forma lleva implícito la aplicación de un sistema de principios y normas de razonamiento que permiten establecer conclusiones de forma objetiva. Es decir, identificación, explicación y solución de los problemas en la dirección en salud para el cumplimiento de los objetos.

Los métodos en salud han evolucionado desde su utilización exclusivamente para el logro de los objetivos mediante la utilización de cualquier vía con la justificación de los resultados, hasta la concientización de la utilidad de los valores como una de las bases para alcanzar el fin propuesto. En los últimos años las instituciones de salud en Cuba han tenido que adoptar nuevos paradigmas para su gestión, dados fundamentalmente por los cambios del entorno, los que imprimen particular relevancia a los modos de gestión, la organización y las formas de pensar, decidir y actuar de los responsables de la conducción de las organizaciones y, por ende, el funcionamiento efectivo y eficiente de las organizaciones y el logro de la misión para la cual fueron creadas.

La profesionalización de los directivos en salud cobra particular importancia. En la medida en que estos hayan desarrollado su profesión de forma continua y ascendente, estarán en mejores condiciones para arrostrar dichos cambios. Es el proceso de profesionalización con una perspectiva que potencie el reconocimiento de la evolución de los métodos en su actuar profesional, el que les permitirá actuar para conseguir un propósito teniendo como base la aplicación de normas, principios y valores para:

• Emplear con eficiencia los recursos humanos, financieros y materiales.

• Evaluar cómo obtener las oportunidades de actividad y actuación.

• Representar el factor fundamental para planear, organizar, dirigir y controlar a fin de lograr la satisfacción de pacientes y trabajadores dentro de las instituciones de salud.

• Comprender la coordinación de hombres y recursos materiales para el logro de ciertos objetivos y el resultado del esfuerzo de grupo.

• Comprender la importancia de la elección de los métodos dentro de la función de dirección como piedra angular para toda entidad en la consecución de sus objetivos.

Para lograr un cambio, pasando de los métodos de dirección centrados en la gestión administrativa a la dirección en salud, es necesario trabajar en la profesionalización de los directivos, particularmente los de las áreas de economía y servicios. Este planteamiento se encuentra sustentado en la aplicación de instrumentos empíricos.⁴ En la actualidad, la profesionalización de los directivos en América Latina es un reto que enfrentan los Ministerios de Salud. Se debe transformar el rol de todos los profesionales que participan en la dirección en salud. Los análisis realizados por diferentes autores sobre profesionalización presentan un valioso aporte para entender este importante proceso en el rol de dirección.

La profesionalización de los directivos de la salud implica utilizar la ciencia administrativa como recurso fundamental para interpretar, comprender y dirigir el proceso de dirección. Sin negar el valor de la formación didáctica en el proceso de profesionalización, es importante considerar el propio proceso de maduración que vive el profesional en su vínculo con la práctica y en la continuidad de su preparación como profesional.

Al pensar el proceso de profesionalización de los directivos debemos suponer que son profesionales con experiencia y que tienen una formación pedagógica, política, ética, psicológica y sociológica que adquirieron en su formación inicial y posteriormente en su desarrollo profesional para generar procesos de dirección de carácter integral mediante los métodos.

El término método tiene su raíz etimológica en la palabra griega “métodos”, fusión de meta, y “odos”, que quiere decir vía. Un enfoque muy generalizado en los autores estudiados es el de asociar los métodos al carácter multidisciplinario de la dirección y, por tanto, al papel que otras ciencias desempeñan dentro de ella.^18,33) En este caso, los métodos son considerados mecanismos especializados que se originan en otras disciplinas que utilizan la dirección y la adapta a sus requerimientos.

Estos definen los métodos como “un conjunto de mecanismos, modos o vías de influencia del sujeto de dirección sobre el objeto que dirige, que se apoya fundamentalmente en una o varias disciplinas distintas de la dirección, pero vinculadas con ellas”.^18,35) Según el criterio asumido por estos autores, los métodos de dirección se clasifican en: administrativos u organizativos, económicos, jurídicos y sociopsicológicos.

Llegado a este punto una de la pregunta obligada podría ser ¿cuáles son los métodos que deben utilizar los directivos de la Salud en las condiciones actuales para lograr la eficiencia y la efectividad del proceso de dirección? Las nuevas transformaciones en el sector salud en Cuba demandan que el proceso de dirección se organice y desarrolle con métodos científicos para elevar la calidad de los servicios y satisfacción de los pacientes como expresión de su evolución, una vez dejado atrás los viejos métodos empíricos utilizados de forma exclusiva. En el desarrollo de la labor directiva, los métodos ocupan un lugar importante, pues determinan los modos de actuación del directivo y sus colaboradores en el desarrollo de su actividad profesional de dirección.

Los directivos de las instituciones de salud, en las condiciones actuales deben utilizar un sistema de métodos de dirección que les permitan organizar e influir sobre el sujeto de dirección, para lograr su participación, formación y desarrollo, así como un alto nivel de satisfacción y autorrealización. Los métodos de dirección se utilizan en el desarrollo de la actividad profesional en la salud, que es la “forma que adopta la actividad de dirección en el sector, cuando el proceso de dirección se desarrolla con carácter técnico-salubrista y científico, y con una clara orientación hacia la transformación de la personalidad y el desarrollo profesional de los directivos y trabajadores.

En la nueva era, durante el último cuarto del siglo pasado y lo que va de este siglo, las organizaciones y sus paradigmas administrativos, han tenido una gran transformación. Barba, citado por Segredo³⁴⁾ menciona que la sociedad mundial, la globalización y la regionalización son fenómenos que han marcado la importancia de la influencia de las instituciones en las economías, las sociedades y las culturas. Una de las expresiones más relevantes en estos procesos es la aparición de nuevas formas de organización flexibles, que han demostrado ser más eficientes que los modelos burocráticos tradicionales.

Todo lo anteriormente expuesto requiere que el dirigente se reconozca, se sienta y actúe como maestro de sus subordinados directos, de los cuales también aprende. Aplique en su gestión en vez de uno de estos métodos, un sistema de métodos que propicien la contextualización en el posmodernismo,³⁴⁾ dejado atrás los viejos rezagos del modernismo.

En la época actual de posmodernismo las categorías en relación con los métodos de dirección evolucionan. La categoría poder, pasa de control a autocontrol. La categoría estructuras se transforma de tener una forma rígida a informal y/o flexible. La categoría decisiones evoluciona de individual a colectiva. La de trabajador transita de obrero descalificado a obrero polivalente. La categoría control se transforma de impersonal/explícito a colectivo/implícito.^35,36 La categoría jefatura pasa de desconfianza a confianza. La categoría motivación de se desarrolla de satisfacción a compromiso. Las relaciones pasan de ser jerárquicas a semidemocráticas. Las recompensas de ser económicas a ser simbólicas.

La reflexión sobre la profesionalización de los directivos en salud desde la perspectiva de la evolución de los métodos contribuirá a introducir cambios paulatinos y graduales en la dirección sanitaria contextualizada. Esto implica concebir condiciones para promover equipos profesionales de alto desempeño, más adaptable al cambio y visión hacia una dirección innovadora y desarrolladora.