La relación economía-salud ha tomado relevancia de forma acelerada en los tiempos de la COVID-19. La pandemia ha representado para la comunidad internacional un sufrimiento humano y económico. La presencia de la misma, ha generado una crisis sin precedentes, caracterizada por la desaceleración de la economía mundial, drástica contracción, que algunos han identificado como la peor desde 1914 y 1930.³

La rápida expansión de la COVID-19 ha sido contagiosa y dañina, tanto desde el punto de vista de la salud humana como desde la economía y la sociedad en general, ha influido directamente sobre la población, instituciones y valores.

La producción científica sobre temas económicos asociados a la COVID-19 ha tenido una expansión acelerada, son numerosos los tópicos que se han abordado, entre ellos, macroeconómicos, microeconómicos, planificación, modelos econométricos, toma de decisiones y análisis de escenarios.^{4,5,6,7,8,9,10}

Muchos países se han declarado en recesión o han reconocido un alto riesgo de recesión. Se prevé contracción económica mundial de 7 % para el año 2020.¹¹ Esto varía entre países y grupos de países, por ejemplo, se espera una contracción del Producto Interno Bruto (PIB), que por ejemplo es en Estados Unidos de Norteamérica -5,9 %, Rusia-5,5 %, Japón-5,2 %, Unión Europea - 7 %; en el Reino Unido también se ha desestabilizado. Al ser grandes potencias, afectan al resto del mundo y solo se espera una rápida recuperación en India y China.¹² En muchos de estos países la presencia de la pandemia ha significado serias crisis en sus sistemas sanitarios.^13,14

La Organización Mundial del Comercio (OMC)¹⁵ ha pronosticado una reducción del comercio mundial entre 12,9 y 31,9 %. Se han visto afectadas la producción, las cadenas de suministros y el mercado, las exportaciones, la relación oferta y demanda, además se ha producido un incremento de los precios de insumos básicos.

En el mundo se pronostica una caída de la inversión extranjera directa por causa de la pandemia de un 40 %.¹⁶ Se ha producido un serio impacto financiero y en la Banca, con sus implicaciones sobre tasas de cambio, incremento de costos de endeudamiento, y una disminución de las remesas de un 35 % a países de ingresos bajos.¹⁷

Según la Organización Mundial del Turismo (OMT) el turismo ha tenido una contracción de 30 %. Este sector ha creado inestabilidad por su contracción a las economías y a los países que del él dependen. La limitación de viajes ha generado problemas en la movilidad de la población, afectaciones comerciales, alteración de procesos migratorios y endeudamiento de empresas menos fuertes. Los efectos son particularmente profundos en los países más aquejados por la pandemia y más dependientes del comercio internacional o por ejemplo, los que dependen fundamentalmente del turismo o de las exportaciones de productos básicos y del financiamiento exterior. Todos se hicieron más vulnerables.

América Latina ha tenido una gran afectación, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) pronosticó una contracción de la actividad económica de 5,3 %,¹⁸⁾ todos sus países, excepto Guyana, decrecerán en el 2020.

Durante la pandemia según CEPAL los países latinoamericanos, sus organismos, todos los actores en general, han tenido que revalorar sus políticas y planes, analizar disponibilidades de recursos para dar respuesta a la crisis económica, social y sanitaria, por un lado y por otro continuar sus planes hacia la sostenibilidad económica, social y ambiental. No obstante, en algunos de estos países se han podido apreciar durante la presencia de la COVID-19, insuficiencias en las coordinaciones nacionales, de organización de los sistemas de salud, sistemas de salud colapsados, contradicciones internas y falta de agendas de cooperación comunes para enfrentar la situación, problemas económicos y fiscales que implican afectaciones en el gasto social, disminución en las tasas de interés, afectaciones salariales, interrupción de las cadenas productivas, insuficientes recursos humanos o insuficiencia en la organización de los recursos humanos e incremento de los precios de medicamentos y servicios básicos.¹⁹

Al no existir tratamientos totalmente efectivos ni vacunas para enfrentar el coronavirus, gran parte de las acciones que se realizaron para controlar la pandemia se concentraron en restricciones de circulación de las personas, esto trae por consiguiente afectaciones productivas según sectores de la economía, también las cuarentenas y medidas de aislamiento social incidieron en decrecimiento de actividades como el turismo y comercio. Por otra parte, se afectaron empresas más pequeñas y con menos solvencia. En el caso de los trabajadores que pertenecían a estas empresas muchos vieron deterioradas las condiciones laborales y empleo, otros perdieron sus empleos y fuentes de ingreso.

Los problemas anteriormente mencionados, unidos a afectaciones de la demanda agregada y a la no respuesta organizada de los sistemas de salud de algunos de estos países, ha provocado un aumento de la pobreza en la población, no solo los que enfermaron, los que perdieron familiares, los que se endeudaron para asumir pagos por la enfermedad, sino también los que perdieron sus fuentes de ingreso.

En el marco de la COVID-19 en la región latinoamericana, la tasa de pobreza aumentaría 4,4 puntos porcentuales durante 2020 al pasar del 30,3 % al 34,7 %, lo que significa un incremento de 28,7 millones de personas en situación de pobreza. Por su parte, la pobreza extrema crecería 2.5 puntos porcentuales, pasando del 11,0 % al 13,5 %, lo que representa un incremento de 16 millones de personas. Se deteriorará también la distribución del ingreso. Solo el aumento del desempleo resultaría en un incremento del índice de Gini entre un 1 % y 2 %. Sin considerar el aumento adicional provocado por una caída en los ingresos del empleo que afecte en mayor medida a los hogares de menores recursos.

A la misma vez, la pandemia ha causado mayores estragos en los países más pobres y más desiguales, tanto en el plano económico como en el humano. En este aspecto se confirma lo expresado en el ciclo económico de la enfermedad de Horwitz²⁰⁾ donde se afirma que ante la enfermedad y sistemas de salud precarios, los pobres se enferman más y a su vez se hacen más pobres porque están enfermos y tampoco disponen de un sistema de salud que los proteja, lo que cierra el ciclo convertido en un círculo vicioso.

Existen diversas vertientes que manifiestan la interacción entre salud, sistema de salud, pobreza, condiciones económicas de la población y sistema económico. A continuación se presentan algunas de estas vertientes:

• La salud es un medio para fortalecer las capacidades en una sociedad, es por una parte una inversión en capital humano; la atención a la salud junto con la educación constituyen uno de los instrumentos más efectivos para la eliminación de la pobreza y con ello la construcción de sociedades más justas.

• La salud es un bien económico, lograrla se ha convertido en una actividad económica de relevancia y repercute en indicadores álgidos de la economía como son la productividad, la inflación, el empleo y la competitividad. La salud influye directamente sobre la economía de un país.

• El entorno económico modifica y afecta la salud de la población y la organización de los sistemas de salud. El ingreso es un determinante de la morbilidad y la mortalidad de una población, la situación económica de una población y sus niveles de salud guardan una estrecha relación. Un ejemplo lo constituye las poblaciones indígenas, que son las más pobres y postergadas;²¹ en el caso de la COVID-19 han enfermado más y provocado más muertes al igual que muestran indicadores de salud más precarios.²² Se ha podido apreciar durante la pandemia, que en los países de ingresos más altos son los pobres los que más se han afectado, por ejemplo en los Estados Unidos de Norteamérica.²³⁾ Las condiciones de pobreza y el sistema de salud también tienen relación, existe una fuerte correlación entre el nivel de pobreza de muchos países y el acceso al sistema de salud en términos de probabilidad de ser atendidos por la estructura institucional del sistema en caso de requerir atención médica.

• La relación sistema de salud con el sistema económico. Un sistema de salud cuyo financiamiento es ineficiente o injusto, genera repercusiones negativas sobre el sistema económico. Por ejemplo en países con ingresos altos con una cobertura sanitaria incompleta, se aprecian desequilibrios en el mercado laboral o reducción en la productividad por las restricciones que genera en la población trabajadora.²⁴

• La relación entre el por ciento del presupuesto para la salud que proviene del gasto público, el aseguramiento y el desarrollo económico de los países, lo cual está en línea con la afirmación de que el pago de bolsillo, es la forma más ineficiente e injusta de financiar la salud.²⁵ Durante la pandemia se evidenció en muchos de estos países colapsos de los sistemas sanitarios, falta de voluntad política, de recursos humanos formados y dispuestos a asumir el riesgo, incremento de los precios de insumos y servicios así como de agendas comunes para enfrentar la crisis.

• La pandemia genera altos costos directos que son aquellos generados al paciente y familiares directamente relacionados con el proceso de búsqueda y obtención de la atención a la salud, incluyen los costos de la atención médica y del tratamiento de la enfermedad), también incluyen los costos indirectos que son los relacionados con las pérdidas de productividad causadas por la enfermedad, para el individuo, la familia, la sociedad y el empleador

• La forma de financiar la salud afecta la inversión que hacen las familias en otros gastos, así como a las inversiones e intervenciones que realiza el Estado. Si existen grandes gastos de salud en las familias y estas no tienen protección financiera contra gastos no esperados en salud, como suele ocurrir con una pandemia, las familias se ven afectadas en su inversión desde sus necesidades básicas hasta el punto de poder llegar a gastos catastróficos. El gasto en salud es catastrófico cuando las familias deben reducir sus gastos básicos a fin de cubrir costos vinculados con la atención a la salud. Estos gastos son un riesgo para las familias porque constituyen una vía para el empobrecimiento y para el incremento de la morbilidad y la mortalidad de la sociedad.

• La pandemia provoca altos costos directos que son aquellos generados al paciente y familiares directamente relacionados con el proceso de búsqueda y obtención de la atención a la salud, incluyen los costos de la atención médica y del tratamiento de la enfermedad), también se producen los costos indirectos, que son los relacionados con las pérdidas de productividad causadas por la enfermedad y muerte.

• Por último y no por eso menos importante, son los llamados costos intangibles generados por la COVID-19 que se asocian a la crisis de valores que ha provocado la pandemia. Entre estos se pueden mencionar el miedo a contraer la enfermedad, la inseguridad, temor al contagio, stress por la pérdida de familiares, stress por la pérdida de estabilidad económica, xenofobia, maltrato familiar, violencia de género, acaparamiento inescrupuloso, aversión al riesgo de invertir en países menos desarrollados, acaparamiento de algunos Estados en detrimento de otros, estos costos van desde la familia hasta la sociedad.^26,27,28

Como se puede apreciar la pandemia por el coronavirus no solo ha puesto en crisis las economías de muchos países, también ha agotado las capacidades asistenciales de algunos sistemas de salud y afectado los niveles de vida de poblaciones hasta conducirlos a la pobreza. Todavía es temprano para expresar el monto económico del daño de esta pandemia. La misma no solo trae altos costos directos, también incluyen los costos indirectos que son los relacionados con las pérdidas de productividad causadas por la enfermedad, para el individuo, la familia, la sociedad y el empleador. Por último los costos intangibles que los investigadores no deberán obviar.

Cuba es un país de economía abierta, esto quiere decir que es dependiente del sector externo, por ejemplo, turismo, deuda, comercio, por lo tanto, es preciso dar seguimiento a la evolución de la economía mundial en aras de valorar los posibles impactos sobre la economía nacional. Torres plantea que la crisis económica actual es de origen estructural y que Cuba enfrenta dos desafíos clave en 2020, por una parte el control de la pandemia y por otra el desarrollo perspectivo del país.²⁹

Bajo los efectos de la crisis internacional y el asedio del bloqueo comercial y económico por parte de los Estados Unidos de América, Cuba continúa con el proceso de actualización del modelo económico que, a pesar de exhibir logros en los ambientes político y diplomático, sigue sin encontrar solución a problemas pendientes como la unificación monetaria y cambiaria, la inversión extranjera insuficiente, la baja productividad, la escasa producción agroindustrial, por citar algunos. También afronta el envejecimiento poblacional, la baja fecundidad y las dificultades inherentes a los procesos migratorios.³⁰

Según Rodríguez^31,32,33,34 los resultados económicos que se han experimentado en Cuba durante el 2019 y principios del 2020, no pueden obedecer como elemento fundamental a un desempeño determinado por una gestión económica interna menos eficiente, sino que reflejan el impacto del bloqueo incrementado en los últimos meses aun en situaciones de pandemia. Se estimó un costo del mismo de 4343 millones de dólares solo en el año 2019 y este tiende a aumentar, entre otras causas porque los principales socios comerciales de Cuba también están experimentando situaciones de crisis, algunos de ellos bloqueos económicos por parte de Estados Unidos como es el caso de la República Bolivariana de Venezuela³⁵

La CEPAL³⁶ pronostica una reducción del PIB de Cuba entre un -3,7 % y -4,7 para el 2020. Cuba ha experimentado una escasez de divisas entre otras causas por la reducción en un 9,3 % del turismo en 2019 y la pérdida de mercados de exportación de servicios médicos en Brasil y Ecuador. La Oficina Nacional de Estadística e Información (ONEI), en el mes de diciembre de 2019 registró una reducción del 16,8 %. En marzo de 2020 se produjo una paralización total del mismo por la COVID-19.³⁷

Otros aspectos presentes en la economía cubana al momento de aparición de la pandemia son dificultades en la operación de combustible, fuerte sequía que generó daños en la producción agropecuaria, problemas en la producción de alimentos y retrasos en la zafra azucarera.³⁸ En la producción industrial el impacto del bloqueo se acentuó con la pandemia, un ejemplo fue el caso de la prohibición de la compra de respiradores artificiales para enfrentar la COVID-19.³⁹

A pesar del difícil panorama descrito con anterioridad, la dirección del país fomenta un plan de desarrollo económico perspectivo, continúa dando pasos hacia la actualización el modelo económico y busca iniciativas y adopta nuevas medidas⁴⁰ económicas para enfrentar y salir de la crisis además de organizar en tiempo un plan de prevención y control contra la pandemia.

El plan económico del país es controlado por el Ministerio de Economía y Planificación. Esto se realiza de forma integrada con el resto de los organismos, de manera conjunta se realizan ajustes que respondan a requerimientos de la economía nacional y a las necesidades para combatir la COVID-19.

En este contexto, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social dispuso un conjunto de medidas encaminadas a proteger a los trabajadores, se preservó el salario de quienes enfermaban o se mantenían en casa por estar bajo a vigilancia epidemiológica o son personas con alta vulnerabilidad desde el punto de vista de la salud. Otras medidas de protección al trabajador fueron la suspensión de la obligación del pago de impuestos para los trabajadores por cuenta propia que resultan afectados por las limitaciones antes descritas.⁴¹

Un punto álgido durante la pandemia ha sido el área correspondiente al trabajo del Ministerio de Comercio Interior, encargado de organizar la distribución en todo el país de los alimentos, así como los artículos para la higiene personal, la limpieza, suministros de protección y desinfección. Este organismo tiene aún reservas de eficiencia y por lo tanto retos fuertes para el perfeccionamiento de su trabajo. No obstante, hay que destacar como positivo el ajuste de procedimientos para garantizar los suministros a la población y en especial a las comunidades en cuarentena, las provisiones de las personas subsidiadas y aquellas con necesidades nutricionales particulares.

Castell⁴² plantea que desde enero de 2020, el Gobierno, de conjunto con el Ministerio de Salud Pública, elaboró un plan de preparación y enfrentamiento a la enfermedad, con la participación de todos los sectores socioeconómicos involucrados. Al aparecer en marzo los primeros casos importados, se instrumentaron las decisiones y planes de acción en cada sector económico, que incluyó la activación de los Consejos de Defensa que garantizarían la coordinación y control de las misiones y acciones en cada entidad y comunidad para reforzar la promoción de la salud (información, educación y comunicación), las medidas de distanciamiento social y el control de fronteras, la modificación de los factores de riesgo, así como la protección de las poblaciones más vulnerables.

El 20 de marzo, el gobierno cubano anunció nuevas medidas para enfrentar la COVID-19.⁴³Mas Bermejo y otros plantean que la ejecución de las medidas adoptadas por el país fue efectiva para evitar un mayor número de contagios y propagación de la epidemia. Estos investigadores expresaron además que la pertinencia de estas medidas se sintetiza en el Índice Oxford, indicador internacional que mide la eficacia de las acciones de gobierno. A través de este índice se expresa un alto nivel para la intervención del Gobierno cubano.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) Cubano dispone de un Programa por la eficiencia y uso racional de los recursos. Durante la COVID-19 se fortalecieron mecanismos para el control de presupuesto y se integran fuentes de financiamiento en aras de la consolidación y sostenibilidad del SNS.

Una prioridad dentro de los recursos es el programa de medicamentos por su alta sensibilidad. El SNS dispone de un Programa Nacional de Medicamentos mediante el cual se controla el proceso desde la prescripción médica basada en fármacos aprobados en función de morbilidades específicas, hasta el nivel de su distribución. Entre sus normativas, se encuentra el cuadro básico de medicamentos que se analiza y ajusta con periodicidad anual.

En el contexto de la pandemia, el programa de medicamentos ha sido uno de los que más ha tenido que desafiar las carencias impuestas por el bloqueo, no obstante se han garantizado los medicamentos necesarios para tratar a los pacientes infectados por el virus, donde se destacan medicamentos producidos por la biotecnología cubana como antivirales, medicamentos para regular la actividad inmune y otros de carácter profiláctico. Se trabaja en proyectos dirigidos a la búsqueda de una vacuna específica contra el virus y el desarrollo de diagnosticadores eficientes.

Un aporte importante del plan seguido por Cuba es el papel jugado por el primer nivel de atención con un uso eficiente de los recursos humanos y trabajo comunitario sistemático. Se ha hecho énfasis en el trabajo local para el control de brotes, con la finalidad de evitar la prolongación en el tiempo de la COVID-19 y que se convierta en una endemia. La pesquisa activa ha sido una tecnología efectiva y novedosa, es uno de los aportes del país a los protocolos empleados para el enfrentamiento de la enfermedad.

El sector salud también ha demostrado una alta organización respecto a la reducción de desastres. El MINSAP forma parte del órgano de trabajo económico-social del SNS a todos los niveles: municipal, provincial y nacional. Está facultado para emitir normativas relacionadas con la vigilancia, la prevención y el control de las enfermedades que pueden provocar epidemias. Entre otros, tiene el encargo de tomar decisiones y elaborar indicaciones para las direcciones territoriales de la salud y sus instituciones en las áreas de la asistencia médica y social, la higiene, la epidemiología y el aseguramiento logístico. Esta planificación se deriva en resiliencia del SNS, la cual se expresa en la capacidad de enfrentar la emergencia que implica la pandemia, bajo los principios de cobertura universal y equidad.

Enfrentar la COVID-19 es un problema altamente complejo. Se han logrado resultados satisfactorios a partir de acciones integrales donde todos los sectores de la economía han hecho aportes importantes. Se organizó una estructura que va desde la dirección del país y la instancia ministerial hasta el nivel local, fortalecido por la atención primaria en salud con una cobertura universal de los servicios.

La presencia de la COVID-19 ha generado altos costos sanitarios, su cuantificación es un reto para los investigadores, sin dudas aportará información importante para la toma de decisiones y para futuras experiencias. En este sentido se abre la necesidad de ampliar las investigaciones socioeconómicas asociadas a salud, lo que implica interesantes proyecciones de trabajo en los campos de trabajo de la economía de la salud.

En la cuadro se muestran las principales características que distinguen el proceso de análisis de la relación economía, salud, COVID-19 y contexto cubano, según dimensiones.