ARTÍCULO CIENTÍFICO

La autopsia como "prueba de oro" en la evaluación de la calidad brindada a los fallecidos hospitalarios. El caso del Infarto Agudo del Miocardio

Dr. Alfredo D. Espinosa Brito¹; Dr. Frank C. Alvarez Li²; Dr. Pedro O. Ordúñez García³; Dr. Alfredo A. Espinosa Roca⁴; Dr. José M. Bermúdez López⁵; Dr. Julián Viera Yaniz⁶

¹ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante.
² Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud Pública. Profesor Instructor.
³ Especialista de II Grado en Medicina Interna y Salud Pública. Doctor en Ciencias de la Salud. Profesor Titular.
⁴ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar.
⁵ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
⁶ Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente.

RESUMEN

Introducción: El diagnóstico correcto del Infarto Miocárdico Agudo (IMA) es un tema de máxima importancia en muchos sentidos. Este diagnóstico no se realizó en vida en la tercera parte de los fallecidos con IMA con comprobación necrópsica, en cinco series de casos procedentes de tres hospitales universitarios de diferentes provincias cubanas, publicados en los últimos años.
Métodos: Se revisaron los resultados del estudio anatomo-clínico de los fallecidos con IMA en cinco series de casos, en tres hospitales cubanos. Se propuso debatir acerca del error médico y de la práctica de la necropsia.
Resultados: Se identificaron eslabones vulnerables en el manejo de los fallecidos con IMA sin diagnóstico ante-mortem, tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones terapéuticas.. Se propone, que se considere al IMA como "condición trazadora", de la atención de urgencia del adulto. Dada la capacidad instalada en el sector salud, debemos aspirar a la excelencia en los resultados que obtengamos, tanto en los impactos en la salud de la población, como en la satisfacción y la tranquilidad de nuestros ciudadanos.
Conclusiones: Entre las metas esenciales de todo médico está alcanzar un elevado índice de coincidencia entre sus diagnósticos clínicos y los padecimientos reales de sus enfermos. Para el perfeccionamiento continuo de la calidad de los servicios de salud, se requiere evaluar con madurez los errores que se cometen. El IMA cumple los requisitos de "condición trazadora" de los servicios de atención de urgencias. Debemos aprovechar las lecciones aprendidas de la práctica sistemática de la necropsia, incluyendo el perfeccionamiento de la calidad de las estadísticas de mortalidad.

Palabras clave: Calidad de servicios. Error diagnóstico. Infarto agudo del miocardio. Coincidencia diagnóstica. Diagnóstico antemortem. Necropsias.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico correcto del Infarto Miocárdico Agudo (IMA) -primera causa de muerte en la inmensa mayoría de los países desarrollados y en muchos del Tercer Mundo-, es un tema viejo, muy debatido, pero que mantiene su vigencia.^1-12 Se ha señalado que por la historia clínica y un electrocardiograma (ECG) sólo se puede afirmar inmediatamente que el paciente presenta un IMA en un 40-50 % de las veces.¹

Esta es una de las causas más frecuentes de insatisfacciones con la atención de urgencia, tanto en países desarrollados como subdesarrollados. Constituye uno de los primeros motivos de litigios contra médicos por diagnósticos erróneos en todo el mundo.¹⁰

Se estima que hasta un 10 % de los pacientes que están cursando un evento coronario agudo y son vistos en las guardias médicas, regresan a su domicilio con un diagnóstico erróneo.^13-15 Estos pacientes tienen tasas de mortalidad a corto plazo de al menos el doble que la esperada si ellos hubieran sido ingresados.¹⁶

Múltiples autores han referido que son diversos los factores que dificultan el diagnóstico del IMA, desde características propias de los enfermos, formas clínicas "atípicas" de presentación y limitaciones relacionadas con los exámenes complementarios, en especial, el ECG, hasta otras, propias de la organización de los servicios de salud.^{1,3,5,15,17-21}

En Cuba, con un Sistema Nacional de Salud, único, gratuito, accesible, equitativo y de reconocido prestigio, se publicaron cinco estudios clínico-patológicos en fallecidos con IMA durante las dos últimas décadas. Los trabajos proceden de tres grandes hospitales de diferentes provincias cubanas,^22-24 incluyendo uno nuestro.⁷ Sus resultados han sido muy similares, al encontrar que el diagnóstico clínico antemortem no fue realizado en una tercera parte de los casos necropsiados. Esto nos ha llevado a interrogarnos: ¿Hemos llegado al "techo" de nuestras potencialidades de "diagnósticos clínicos correctos" de IMA en los pacientes que fallecen con esta entidad en nuestros hospitales? ¿Qué cifras de no coincidencia clínico-patológica serían aceptables en nuestras condiciones y en otras, supuestamente ideales? ¿Cómo influyen estos resultados en las estadísticas de mortalidad?

La revisión de los resultados principales de las investigaciones referidas y su discusión nos han dado un buen pretexto para volver renovadamente a nuestras raíces esenciales como médicos clínicos, pero con una proyección salubrista, al enfatizar la importancia y trascendencia de los estudios anatomo-clínicos en la época que vivimos y proyectados al futuro, y preguntarnos: ¿Qué trascendencia tienen estas evidencias para tres diferentes "ambientes": los pacientes y sus familiares, la organización de la atención médica hospitalaria de urgencia y la salud de la población?

 MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las investigaciones clínico-patológicas realizadas en Cuba, y publicadas, en los últimos diez años (1995-2004), que estudiaron la coincidencia entre el diagnóstico clínico antemortem y posmortem en pacientes fallecidos con IMA en grandes hospitales clínico-quirúrgicos universitarios (todos con más de 500 camas) y en las que se refirieran las principales razones por las que este diagnóstico no se realizó en vida de los enfermos. Se encontraron cuatro trabajos, con cinco series de casos.

El primer estudio fue realizado en nuestro Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos (Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Universitario), e incluyó 460 pacientes fallecidos con IMA a partir de dos series de casos, una de 257 de 1985 a 1987 y otra de 203 de 1991 a 1993.⁷

El segundo, la tesis de especialización en Medicina Interna del Dr. JE Fernández Alonso, realizada en el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay" de La Habana (Hospital Universitario de larga tradición en la Ciudad de La Habana), que estudió 187 pacientes en el período de 1990-1993.^22,26 El tercero y el cuarto, son los trabajos del Dr. J Piñón, también internista, y colaboradores, del Hospital "Abel Santamaría" (Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Universitario), de la ciudad de Pinar del Río, que reunió 192 casos, de 1994 a 1996.²³ y 234, de 1998 a 2002.²⁴

En todos los estudios se precisó el porcentaje de coincidencia entre el diagnóstico clínico antemortem y el diagnóstico de la necropsia.

Se calculó el porcentaje de coincidencia clínico-patológica, de la siguiente manera:

Además, se recogieron las principales razones -en sentido general, pues los detalles particulares que se relacionan en cada estudio no han sido objeto de esta comunicación-, que motivaron que el diagnóstico clínico pasara inadvertido en los casos en que no se realizó este en vida de los enfermos.

Se discutieron los resultados. Se debatió acerca del error médico y de la práctica de la necropsia. Se hizo un comentario final.

RESULTADOS

En la tabla 1, se resume la información principal aportada por las investigaciones referidas. Como se observa, el índice de coincidencia entre el diagnóstico antemortem y el diagnóstico postmortem de IMA fue muy similar en todos los estudios: 63,7 % en Cienfuegos, 66,8 % en La Habana y 66,3 % y 72,2 % en Pinar del Río. En total, de 1 073 fallecidos con IMA comprobados en las necropsias, se hizo el diagnóstico clínico en 708, para un 66,0 %.

Tabla 1. Principales datos aportados por cinco estudios clínico-patológicos en fallecidos con Infarto Agudo del Miocardio en Cuba

Es de resaltar que sólo en el 51,5 % de los pacientes fallecidos con IMA en Cienfuegos y en el 30 % del Hospital Finlay se recogió el antecedente de dolor en el pecho. Este dato no se precisó en los trabajos de Pinar del Río.

En relación a las principales razones a las que se atribuyó la no coincidencia de diagnósticos ante y postmortem, encontramos como regularidades:

· Referían sintomatología "atípica".

· No aquejaron precordialgia.

· Tenían edades avanzadas.

· Padecían de diabetes mellitus.

· No presentaban signos electrocardiográficos inequívocos de IMA.

· No tenían realizado el electrocardiiograma o se había efectuado demasiado precozmente y no se repitió.

· Los electrocardiogramas habían sido interpretados erróneamente (signos eléctricos equívocos de IMA).

· Presentaban un IMA de cara inferior.

· Ingresaban fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

· Se complicaron con insuficiencia cardíaca congestiva o edema agudo del pulmón.

· Tenían como enfermedades asociadas: bronconeumonía, enfermedad cerebrovascular isquémica, insuficiencia renal crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

DISCUSIÓN

El error diagnóstico

Si definimos el error como "concepto equivocado", "acción desacertada" o "juicio falso" y no le asignamos invariablemente una connotación ominosa o terrible, que realmente no tiene en la mayoría de las ocasiones, entonces podemos afirmar que el error es una constante en el trabajo médico.²⁷

"Un buen médico, humano y profesional, puede llegar a olvidar sus diagnósticos brillantes, pero es poco probable que logre borrar el recuerdo de aquellos errores que le costaron la vida a un enfermo y es casi seguro que no vuelva a cometerlos".²⁷

Se ha dicho que "el reconocimiento de los errores es uno de los principios para una correcta aplicación del método clínico y ellos deberían ser abordados de manera directa, sincera y franca, como expresión de una virtud de todo científico honrado".²⁷

Se estima que en los hospitales de los Estados Unidos se produzcan entre 44 000 y 98 000 muertes debido a errores médicos, por todas las causas. Se calcula también una cantidad importante de equivocaciones en la atención que se brinda a los que mueren en los hogares de ancianos y fuera de los hospitales. Lo que estos datos, por diferentes motivos, no siempre son del dominio de los facultativos ni se conocen cuáles son las medidas para disminuir el problema.^28-30

Para los que hemos dedicado una buena parte de la vida a la medicina clínica, el análisis sistemático de nuestros aciertos y errores, constituye un caudal inagotable de posibilidades para tratar de hacerlo mejor con cada nuevo paciente que asistimos. Aunque algunos soñaron que con los avances científico-técnicos desaparecería o se reduciría al mínimo, el error médico se cierne sobre nosotros. como algo consustancial con la práctica de nuestra profesión, tanto en nuestros días, como lo será en el futuro.^27-29

Cuando en los Consejos de Esculapio³¹ se decía que "...no nos será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito y que si no afirmamos que conocemos la naturaleza de las enfermedades, que poseemos un remedio infalible para curarlas, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita...", se nos anunciaba que la duda, la incertidumbre y el desconocimiento sincero, serían nuestros acompañantes inseparables, por más que tengamos que, al mismo tiempo, aparentar seguridad, credibilidad y confianza.

La espada de Damocles del error diagnóstico se cierne sobre cada uno cuando asistimos a nuestros pacientes, pero cobra un dramatismo especial en algunos casos, como el de los enfermos que presentan un Infarto Miocárdico Agudo (IMA), sobre todo cuando este diagnóstico y, por tanto, la gravedad del paciente pasan inadvertidos para el médico. Aquí tiene aplicación aquello de "que lance la primera piedra el que no se haya equivocado nunca" en la atención de estos enfermos, o como a manera de una compensación justificativa frecuentemente se dice entre nosotros: "el que no se equivoca nunca es el que no asiste enfermos". Los que tenemos algunos años en la profesión hemos conocido de compañeros que se han «descompensado psicológicamente» de manera tal al errar el diagnóstico en un paciente infartado, que se han alejado de la práctica clínica para siempre.

Una información exacta y la realidad sin error se convirtieron en el pasado -que aún es presente para muchos- en el ideal y la base de un paradigma determinístico de la medicina. Sin embargo, actualmente este paradigma de la ciencia y de la vida va siendo progresivamente desplazado por uno probabilístico. Desde este último punto de vista, cualquier logro en las ciencias de la salud está sometido al error aleatorio y sistemático, hasta en las mejores condiciones de control. Es más, la información para la toma de decisiones casi nunca es completa y el que las toma casi siempre trabaja con un considerable nivel de incertidumbre.³²

El enfoque "moderno" para tratar de minimizar las probabilidades de error y garantizar la "seguridad del paciente"enfatiza en el "pensamiento en sistemas" ("system thinking") más que en los errores cognitivos individuales o "deslices técnicos" ("technical slips"). El objetivo es crear procesos y soluciones para prevenir los errores humanos, que pueden cometer incluso los profesionales competentes. Entre estos abordajes, están los protocolos y los algoritmos diagnósticos, las guías de buenas prácticas clínicas, ayudas para la toma de decisiones y otros novedosos sistemas de apoyo.^{9, 33}

Goldman y Kirtane han publicado un detallado análisis de las causas de errores en el manejo de los enfermos con IMA y sus posibles soluciones, a propósito de una paciente en que no se realizó el diagnóstico correcto inicialmente.⁹

De lo que se trata entonces, es de prepararse lo mejor posible, tanto los profesionales como los servicios de salud, para tomar una decisión correcta, en el menor tiempo, frente a una problemática creciente en la población que, a todas luces, parece tener puntos vulnerables.

La práctica de la necropsia

¿Pero hubiera sido posible obtener la información tan precisa disponible acerca de las causas de la muerte en los estudios que han dado pie a estas reflexiones, si no se hubiera realizado la necropsia a estos pacientes? La respuesta es: seguramente no.

"La autopsia es uno de los maestros más confiables para el conocimiento de nuestras equivocaciones y necesitamos de ella para confirmar, completar y corregir los diagnósticos. Pero es también uno de los más importantes instrumentos didácticos de los hospitales universitarios y componente obligado de cualquier programa de calidad de la atención médica institucional. "Mortui vivos docent", los muertos enseñan a los vivos, reza el epigrama latino, sin embargo, el conocimiento de los errores ha sido uno de los beneficios menos utilizados de los estudios posmortem".²⁷

Shojania et al³⁴ publicaron en el 2003, una revisión sistemática de las tendencias de las tasas de errores diagnósticos detectados por autopsias a lo largo del tiempo. Como elemento interesante señalan que desde 1912³⁵ hasta nuestros días, en todas las series publicadas que incluyeron estudios clínico-patológicos en una misma institución en diferentes épocas, con sólo la excepción de una³⁶ no encontraron disminuciones significativas de las discrepancias diagnósticas a lo largo del tiempo. Diversos autores han insistido en que la concordancia clínico-patológica no se mejora ostensiblemente a lo largo del tiempo, pues si bien poco a poco los médicos aprenden a evitar un grupo de errores diagnósticos con los avances de la ciencia y la tecnología, y la introducción de modernos métodos diagnósticos, constantemente aparecen otras nuevas fuentes de error.^37,38

Es interesante el hallazgo de Goldman et al,³⁷ que refirieron que la introducción de nuevos procederes radioisotópicos, endoscópicos y ultrasonográficos y la tomografía axial computadorizada no disminuyeron el porcentaje de fallecidos sin correlación clínico-patológica en el Hospital Peter Bent Bringham de Boston en tres décadas (1960, 1970 y 1980). Al contrario, en algunos casos estos nuevos métodos diagnósticos contribuyeron directamente en confundir los diagnósticos, en parte por la excesiva confianza de los médicos en ellos.

Es por ello que es conveniente ratificar que la realización de la necropsia y la discusión clínico-patológica de los fallecidos, y en el caso que nos ocupa de los que murieron con un IMA, mantienen su actualidad en la evaluación de la calidad de la atención que se brinda en los servicios hospitalarios y su perfeccionamiento.

Como un ejemplo positivo, queremos referir con modestia, el esfuerzo sistemático realizado en nuestra institución, Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, desde su inauguración en 1979, que ha redundado en un elevado número de autopsias clínicas practicadas (alrededor de 1000 anuales), con un índice de necropsias siempre por encima del 80 % de las defunciones ocurridas en el centro (en el año 2004 fue de 87 %). Esto ha permitido que podamos estudiar a la inmensa mayoría de los fallecidos con IMA ingresados en el que, además, al ser el único hospital que atiende pacientes con estas características en nuestra provincia con cerca de 400 000 habitantes, se convierte en un magnífico "centro centinela", con datos confiables de mortalidad, a partir de verdaderas "necropsias epidemiológicas"³⁹ en la "vigilancia del IMA" en nuestra región.⁴⁰ Esta oportunidad es prácticamente imposible en otros países, incluyendo los más desarrollados, donde los mejores estudios que se publican sobre fallecidos por IMA se basan en criterios aceptados en consensos internacionales -clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos-,⁴¹ y, en su mayoría, las causas de las defunciones carecen de comprobación anatómica. En ese tipo de investigaciones es imposible detectar la "mortalidad oculta" por IMA.⁴² En los últimos años se publican pocos estudios de series de casos que incluyan comprobación necrópsica y son prácticamente excepcionales los relacionados con fallecidos con IMA en la literatura médica.^42-45

El índice de necropsias se ha reducido sorprendentemente en los hospitales del mundo entero.^{27,34,36,37,39,40,46-61} En los Estados Unidos cayó del 50 % en 1940 a un 30-40 % en los años 60, a un 14 % en 1985, hasta un 6 % en 1994.⁵⁸ Actualmente, la gran mayoría de las autopsias se practican en los hospitales universitarios y, sobre todo, dirigidas a grupos seleccionados, como los niños, jóvenes, casos de diagnóstico difícil y muertes violentas. Precisamente, Moreno alerta que Cuba no está ajena a este fenómeno, aunque en una proporción todavía muy diferente, y refiere un índice de 64 % de necropsias en el Hospital "Carlos J. Finlay", aún muy superior a los informes publicados en el resto del mundo.²⁹ Hurtado de Mendoza informa que en Cuba el índice de autopsias para todas las edades en nuestros días es aproximadamente del 40 %, y en fallecidos hospitalizados alcanza cerca del 60 %, cifra que coloca indiscutiblemente al país entre los primeros del mundo en relación a este indicador, si no el primero.⁵⁰

Estimamos que aún en nuestros días, la necropsia continúa siendo la "prueba de oro" para la determinación de la mayoría de nuestros aciertos y errores clínicos en los pacientes que fallecen, ayudando a identificar áreas donde se necesita mejorar la precisión diagnóstica y, además, permite evaluar los progresos en este aspecto, a lo largo del tiempo.^{7,27,46-52,54,60} Esta aseveración cobra mayor relevancia en aquellas enfermedades y lesiones que se expresan con un daño anatómico bien característico, como es el caso del IMA. Sin embargo, debido a diversas razones, entre ellas la excesiva confianza con frecuencia expresada, pero nunca demostrada-,^33,46 en los sofisticados métodos de diagnóstico antemortem desarrollados en los últimos tiempos, la práctica de la autopsia tal parece que hubiera "pasado de moda" y, como hemos referido, aún en los países más desarrollados, se observa una tendencia a su reducción a cifras muy bajas, de las que no son pocos los que se han lamentado.^7,47,55-57 Por supuesto que otros factores económicos, legales y culturales, así como el temor a contraer infecciones graves (SIDA, hepatitis), también contribuyen a estas realidades.⁶⁰

COMENTARIO FINAL

Lejos de limitarnos por la existencia de un grupo de barreras que se oponen a que hagamos un diagnóstico y tratamiento correctos de los enfermos con IMA en nuestra práctica clínica diaria -clásico "modelo" de las consecuencias negativas y graves que puede tener el error diagnóstico en nuestra profesión-, lo que debemos hacer es asumirlo como un reto, precisar cada vez mejor esas barreras y derribarlas -hasta donde sea posible-, con nuevos conocimientos, con tenacidad e inteligencia, aplicando siempre el método clínico con exquisitez, aunque "transformado" a la época actual,⁶² conscientes de que, aunque los éxitos que obtengamos en este aspecto quizás no se reflejen de manera importante en los indicadores de impacto del estado de salud de la población (como son la mortalidad y la incidencia de nuevos casos de IMA), indiscutiblemente serán de beneficio inestimable para la mejor organización de los servicios de salud -incluyendo la satisfacción de los propios profesionales médicos- y, sobre todo, directamente para un número no despreciable de nuevos enfermos y sus familiares, razón de ser de la entrega cotidiana que hacemos a nuestros semejantes.

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